Механическая желтуха: причины и лечение, код МКБ 10


Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Содержание

  1. Синонимы диагноза
  2. Описание
  3. Симптомы
  4. Причины
  5. Лечение

Названия

 R17 Неуточненная желтуха.

Синонимы диагноза

 Неуточненная желтуха, желтуха, желтуха вызванная лекарствами, желтуха при гемолитической анемии, желтуха хроническая семейная, механическая желтуха, обтурационная желтуха.

Описание

 Желтуха (лат. Icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
 Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина
.

Симптомы

 Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепеченочные причины холестаза. Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):
 * При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
 * При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция)
.
 * Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза
.
 * У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов)
.
 * Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
 * Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени
.
 * У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
 * При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия
.
 * Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований
.
 * Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем
.
 * Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.

Причины

 Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
 1. Чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;
 2. Нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
 3
. Наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.
 Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов
.

Лечение

 Больного с желтухой необходимо как можно быстрее госпитализировать с целью уточнения диагноза и проведения рационального лечения. Очень важное и нередко первостепенное значение имеет лечение основного заболевания, включая оперативное вмешательство (например, при обтурационных желтухах).

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1

Патологии печени, которые обусловлены частичным или полным закупориванием желчевыводящих протоков, встречаются довольно часто. Их симптомами, как правило, является желтый окрас кожи и слизистых оболочек. А именуется такое состояние механической желтухой. Описание, симптомы, признаки и лечение ее мы рассмотрим в данной статье.

Причины возникновения

Раньше механическая желтуха (код по МКБ-10 — К83.1) воспринималась как самостоятельное заболевание, однако многочисленные исследования доказали, что это только симптом. Он обусловлен нарушениями в гепатобилиарном тракте и формированием конкрементов желчи. В реестре международной классификации болезней (код по МКБ-10 — К83.1) механической желтухой называется непроходимость желчных протоков. Другими ее названиями считаются подпеченочная или обтурационная желтуха.

Главной причиной развития синдрома признается сдавливание или закрытие протока, что прерывает поступление желчи в кишечник. И чаще всего названное явление вызывают следующие патологии:

  1. Образование камней в гепатобилиарном тракте как следствие желчного застоя, то есть холестаза, или повышение содержания солей в желчи как результат сбоя в обменных процессах.
  2. Развитие холангита, панкреатита, холецистита и т. д.
  3. Опухоли и кисты в желчных протоках, поджелудочной железе или в желчном пузыре и другие онкологические новообразования.
  4. Дивертикулы кишечника, атрезия желчевыводящих путей и другие аномалии в развитии. Часто механическая желтуха связана с этими заболеваниями у новорожденных младенцев.
  5. Инфицирование паразитами, включая эхинококки и аскарид.
  6. Механическая желтуха (код по МКБ-10 — К83.1., как уже было указано) в хронической форме может быть признаком ракового образования в головке поджелудочной железы.

А вот опухоль Клацкина, или холангиокарцинома, сопровождается этой болезнью только когда она достигает больших размеров.

Признаки заболевания

Основным признаком механической желтухи (код по МКБ-10 уже был указан ранее) является пожелтение всех тканей в организме, включая белки глаз и слизистые оболочки. Это явление обусловлено повышенной концентрацией билирубина. Другими ее признаками считаются:

  • Желчные колики. Характеризуются резкими приступами болевого синдрома в верхней правой части живота. Боль отдает в правое плечо, лопатку или ключицу и обусловлена, как правило, физической нагрузкой, приемом жареной или жирной пищи, а также употреблением алкогольных напитков.
  • Увеличение размеров печени, или гепатомегалия.
  • Повышенная температура тела.
  • Тошнота и рвота желчью.
  • Зуд на коже.
  • Светлый цвет кала и потемнение мочи.

Симптомы

Желтуха может также возникать как следствие другого заболевания, которое неизменно сопровождает холестаз. Симптомами при этом являются:

  1. Диспепсический синдром, для которого характерны тошнота и тяжесть в области эпигастрии.
  2. Симптом Курвуазье, когда увеличение желчного пузыря очевидно даже при пальпации ввиду его переполненности желчью. Болезненность при ощупывании отсутствует.
  3. Аномальное снижение массы тела.

Хроническая форма

В хронической форме, механическая желтуха вызывает беспокойство в правом боку, в районе подреберья. Боль ноющая и тупая, усиливающаяся при вибрации, наклонах и во время подъема тяжестей.

Тошнота при желтухе постоянная, усиливающаяся после приема жирной еды и алкогольных напитков. Кроме того, данное состояние характеризуется слабостью, утомляемостью и головокружением, что является признаками астенического синдрома.

Далее мы выясним, чем осложняется механическая конъюгационная желтуха (код по МКБ-10 — P59).

Осложнения

Вне зависимости от того, что вызывает сбои в процессе оттока желчи, это может стать причиной возникновения цирроза. Данное заболевание характеризуется формированием узлов в печени, которые состоят из соединительной фиброзной ткани. Такая патология развивается как результат гибели активных гепатоцитов. В дальнейшем цирроз рискует перерасти в печеночную недостаточность и дисфункцию.

Еще одним осложнением неуточненной механической желтухи (код диагноза по МКБ — R17) становится интоксикация продуктами обменного процесса, которые не выводятся из организма должным образом, всасываясь из кишечника в кровоток. Это заболевание называется токсемией. В первую очередь поражаются ткани почек и печени, что в итоге приводит к недостаточности этих органов.

При проникновении токсинов в мозг наступает печеночная энцефалопатия, для которой типично поражение всей нервной системы. Это происходит как следствие нарушения гематоэнцефалического барьера.

Холецистит, холангит и другие бактериальные инфекции также могут сопровождать механическую желтуху. Отсутствие своевременной терапии и генерализация процесса могут создать риск возникновения септического шока.

Отметим, что разные виды желтухи имеют сходные симптомы, а это может осложнить диагностику. Так, гемолитическая желтуха характеризуется повышенным распадом эритроцитов и чрезмерной выработкой гемоглобина, который трансформируется в билирубин. А для паренхиматозной желтухи характерен воспалительный процесс в тканях печени.

При диагностике, помимо внешних признаков, особое внимание уделяется результатам проведённых исследований, а конкретно — фракциям билирубина (прямой или непрямой) и показателям уровня ферментов.

Желтуха новорожденных

Кодом по МКБ-10 — Р59 — обозначается неуточненная неонатальная желтуха, которой страдают новорожденные. Она бывает физиологической и патологической. Первая из них проявляется в первую неделю жизни малыша и спустя некоторое время проходит самостоятельно. Но иногда это может быть симптомом какого–либо сопутствующего заболевания.

У новорожденных возможно нарушение процесса метаболизма фермента билирубина. Это приводит к патологической пигментации слизистых оболочек и кожных покровов.

Если желтуха физиологической формы, то на самочувствии, аппетите, режиме сна и бодрствования ребенка это не отражается. В случае патологической формы заболевания клиническую картину дополняют такие симптомы:

  1. У малыша появляется значительная желтушность кожи и склер.
  2. Он сонливый, состояние вялое.
  3. Отказывается от кормления.
  4. Температура тела повышена.
  5. Часто плачет, при этом запрокидывает голову, выгибает тело.
  6. Присутствует обильная рвота.
  7. Судороги.

Как лечится механическая желтуха, мы рассмотрим ниже.

Диагностика

Нельзя недооценивать инструментальные и лабораторные методы исследования в диагностике механической желтухи, код по МКБ-10 которой указан в статье. Ведь только они могут помочь выяснить истинные причины развития названного синдрома. Прогноз на выздоровление зависит от своевременности помещения пациента в хирургическое отделение. Для выявления причин механической желтухи используются следующие методики диагностики:

  • Общий анализ крови. Если обнаружена анемия, для которой характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, – это указывает на хроническую форму заболевания. Повышение СОЭ и лейкоцитоз говорит о наличии воспалительного процесса.
  • Анализ крови на биохимию. В данном случае обращают внимание на аномальное повышение уровня АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфотазы, холестерина и т. д. Данный вид исследования также выявляет преимущество прямой фракции билирубина по отношению к непрямой.
  • Компьютерная томография и исследование органов брюшной полости с помощью ультразвука помогают определить размеры и структуру желчного пузыря и печени, обнаружить наличие желчных камней и оценить кровоток и уровень холестаза.

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Представляет собой осмотр органов желудочно-кишечного тракта посредством эндоскопа. Последний представляет собой гибкую оптическую трубку и помогает обнаружить имеющуюся патологию.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Проводится путем введения контрастной жидкости, что позволяет визуализировать желчевыводящие протоки.
  • Сцинтиграфия. В ходе исследования по тканям распределяются радиофармпрепараты, которые контролируются по установленным временным параметрам.
  • Лапароскопия и биопсия. Забор материала из опухоли для дальнейшего исследования и цитологии.

Механическая желтуха: прогнозы и лечение

Что это такое, рассмотрено ранее. Теперь же стоит узнать о методах терапии заболевания. Наличие механической желтухи требует немедленного медицинского вмешательства вне зависимости от того, у ребенка она проявилась или у взрослого пациента. Первой целью терапии является устранение желчного застоя. Это достигается путем применения медикаментозного лечения следующими препаратами:

  • гепатопротекторами, к которым относятся витамины из группы В, урсодезоксихолиевая кислота, «Гепабене», «Эссенциале», «Силимарин» и др.;
  • препаратом «Пентоксил», который помогает простимулировать обменные процессы;
  • аминокислотами, такими как метионин и глютаминовая кислота;
  • гормональными препаратами, в том числе «Преднизолоном»;
  • лекарственными средствами «Неорондекс», «Реосорбилакт» и «Реополиглюкин», стимулирующими кровообращене в печени.

Если добавляется вторичное инфекционное заболевание, проводится анибактериальная терапия такими препаратами, как «Имипенем», «Ампициллин» и т. д.

Операция

Пациентам, у которых установлен холестаз, часто необходимо оперативное вмешательство. Но желтушный синдром является противопоказанием для подобных мер, так как это считается большим риском для жизни и здоровья пациента. Поэтому на начальном этапе заболевания снижается давление в желчных протоках эндоскопическим методом. Допускается также проведение литотрипсии.

Последующими действиями устанавливается стент или анастомозы. Эти меры направлены на расширение желчного протока и отведение скопившегося вещества.

Полное удаление желчного пузыря назначается пациентам, у которых выявлен калькулезный холецистит в хронической или острой форме. Данное хирургическое вмешательство не проходит бесследно для состояния организма. Осложнениями после операции могут стать рвота, тошнота, боли справа. В этом случае рекомендуется соблюдать режим сна и работы, придерживаться правильного питания и принимать препараты спазмолитической группы и гепатопротекторы. Иногда может быть выписана терапия ферментными препаратами, например «Панкреатином».

Диета

Абсолютно всем, кто перенес механическую желтуху, рекомендуется соблюдать определенные принципы питания, отказаться от жареной, жирной и острой еды, употребления алкогольных напитков. Питаться необходимо дробно, маленькими порциями. Интенсивные нагрузки должны исключаться. Терапия механической желтухи представляет собой сложный и продолжительный процесс, в котором главное — это терпение и соблюдение всех советов специалиста.

Надеемся, представленная в статье информация омеханической желтухе, лечении, диагностике и причинах данного заболевания окажутся вам полезными.

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit

  • Загиб желчного пузыря: причины, клинические проявления, лечение.
  • Синдром Кушинга: симптомы, диагностика, лечение
  • Чем опасен гепатит В
  • Диффузные изменения поджелудочной железы могут стать началом панкреатита
  • Герпес полових органов: причины у женщин, симптомы и методы лечения
  • Симптомы застоя желчи и их преодоление
  • Пневмония — что это такое?
  • Заболевание цирроз печени: сколько с ним живут
  • Герпетиформный дерматит: причины, симптомы и методы лечения
  • А вы знаете о том, что такое ПМС у женщин?
  • Щелочная фосфатаза – маркерный фермент
  • Если у вас билирубин повышен
  • Жидкость в коленном суставе: лечение и симптомы.
  • Пневмония у детей. Симптом — кашель
  • Грыжа пищевода: симптомы и лечение серьезного заболевания
  • Дислипидемия — что это за болезнь?
  • Симптомы заболевания печени: описание первых признаков. Диагностика заболеваний печени
  • Желчный пузырь: симптомы заболевания — всегда ли все однозначно?
  • Клацкина опухоль: характеристика, симптомы, лечение, прогноз
  • Базедова болезнь: причины, симптомы, методы лечения
  • Межпозвонковая грыжа: причины, симптомы и лечение

Заболевания билиарной системы широко распространены, как среди взрослых, так и среди детей. Они сопровождаются целым рядом симптомов, одним из которых является механическая желтуха.

Механическая желтуха – это результат нарушения оттока желчи в ДПК. Для данного синдрома характерно окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет. Интенсивность проявления такого отклонения напрямую зависит от причины его возникновения и степени тяжести основного заболевания.

Выявляется такое нарушение посредством проведения визуального осмотра и ряда лабораторных исследований. Немаловажное значение имеет анализ на содержание билирубина в сыворотке крови. При синдроме механической желтухи уровень этого белка будет повышенным.

Что это такое?

Механическая желтуха – это окрашивание слизистых оболочек и кожных покровов в желтый цвет, происходящее на фоне гипербилирубинемии.

Повышение уровня билирубина является следствием нарушения проходимости желчных протоков, вследствие чего желчь не может в полной мере выделяться в просвет двенадцатиперстной кишки. Возникновение этого синдрома значительно отягощает течение основного заболевания, и может серьезно затруднить его лечение.

Классификация

В зависимости от степени тяжести, классифицирующейся по уровню билирубина в крови, механическая желтуха бывает:

  • легкой формы – до 85 мкмоль/л;
  • средней степени тяжести – от 86 до 169 мкмоль/л;
  • тяжелой – выше 170 мкмоль/л.

При полной обтурации желчевыводящих путей показатель билирубина с каждым разом увеличивается на 30-40 мкмоль/час.

Если при СМЖ требуется хирургическое вмешательство, используется балловая классификация патологии. Она необходима для выбора оптимального метода операции. Основные критерии такой градации:

  • уровень билирубина менее 60 мкмоль/л – 1 балл;
  • от 60 до 200 мкмоль/л – 2 балла;
  • свыше 200 мкмоль/л – 3 балла.

Существует 3 стадии развития СМЖ:

  1. Холестатическая. На этом этапе происходит закупорка желчных протоков с последующим нарушением оттока желчи.
  2. Цитолитическая. На фоне застоя желчи отмечается развитие гепатоцитолиза.
  3. Смешанная. Для этой фазы характерно присоединение проявлений холангита и развитие стриктурно-функциональных изменений печени.

Причины

На сегодняшний день причины развития механической желтухи изучены достаточно хорошо. Они могут крыться в доброкачественных патологиях желчевыводящих путей:

  • пороках их развития;
  • артезиях ЖВП;
  • дивертикулах ДПК, расположенных вблизи большого сосочка ДПК;
  • гипоплазии желчных протоков;
  • наличии кист в желчных протоках;
  • желчнокаменной болезни с сопутствующим холанголитиазом;
  • присутствии вколоченных камней в БСДПК;
  • образовании структур в желчных протоках;
  • стенозе БСДПК.

Развитие механической желтухи может быть связано также с наличием воспалительных заболеваний:

  • острого холецистита, сочетающегося с перипроцессом;
  • холангита;
  • острого или хронического индуративного панкреатита;
  • кисты, расположенной в тканях головки ПЖЖ с сопутствующим сдавлением желчного протока;
  • острого папиллита.

Опухолевые процессы тоже нередко сопровождаются проявлением СМЖ. Особенно часто данное отклонение развивается, если доброкачественные или злокачественные новообразования поражают:

  • печень;
  • внутрипеченочные или внепеченочные протоки;
  • БСДПК;
  • головку ПЖЖ;

СМЖ может стать следствием папилломатоза желчных протоков, метастазов раковых опухолей разной локализации в печень, либо лимфом, расположенных в ее воротах. Такие новообразования вызывают сдавление общего желчного протока, что приводит к появлению желтухи.

В некоторых случаях механическая желтуха развивается у пациентов с эхинококкозом печени, альвеококкоза или аскаридоза.

Симптомы

Первым и основным симптомом механической желтухи является приобретение кожей и слизистыми оболочками (особенно, глазными склерами) желтоватого оттенка.

Другие проявления синдрома:

  1. Холестаз. При нарушении выделения желчи в кишечник происходит ухудшение его моторики. Наблюдается снижение перистальтики и развитие гипотонуса. Вследствие этого почти 70% жиров не подвергается переработке кишечником, поэтому происходит их выделение с калом. Испражнения при этом приобретают светлый оттенок, либо и вовсе обесцвечиваются.
  2. Гипотония. Понижение артериального давления спровоцировано действием желчных кислот на центр блуждающего нерва, синусовый сердечный узел и кровеносную, сосудистую системы.
  3. Повышение уровня вредного холестерина в крови. По причине закупорки ЖВП нарушается отток желчи, которая начинает проникать в кровь и лимфатические сосуды. Результатом этого нарушения становится гиперхолестеринемия.

Помимо этого, синдром механической желтухи нередко сопровождается:

  • депрессией;
  • сонливостью днем и бессонницей ночью;
  • повышенной утомляемостью;
  • раздражительностью;
  • приступами головной боли;
  • зудом по телу, возникающим вследствие нервных окончаний кожи;
  • ослаблением иммунитета, связанным с разрушением лейкоцитов;
  • снижением свертываемости крови;
  • развитием авитаминоза;
  • воспалительным поражением печени и ПЖЖ.

Также при синдроме механической желтухи эритроциты начинают разрушаться интенсивнее, что сопровождается повышенным выделением гемоглобина. На этом фоне происходит развитие почечной и печеночной недостаточности.

Диагностика

Для прохождения обследования необходимо обратиться к терапевту или гепатологу. Схема диагностики включает в себя, прежде всего, тщательный сбор анамнеза с параллельным проведением физикального осмотра. В ходе этого процесса при наличии СМЖ у пациента фиксируется:

  • повышенная температура тела;
  • мышечное напряжение брюшины в области правого подреберья;
  • образование, расположенное в брюшной полости, которое четко прощупывается при пальпации.

Лабораторная диагностика при СМЖ базируется на проведении биохимического исследования крови, общеклинического анализа мочи и копрограммы (анализа кала). На данный синдром указывают отклонения в виде:

  • повышения уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы (в сравнении с АЛТ и АСТ) в сыворотке крови;
  • нормального ПТВ или выравнивания его показателей при введении витамина К;
  • билирубинурии с преобладанием в моче прямого билирубина;
  • отсутствия уробининогена в урине и кале.

Из инструментальных методов диагностики проводят:

  1. Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ). Эта процедура выполняется одной из первых, и играет роль своеобразного отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике подпеченочной и печеночной МЖ.
  2. Спиральную компьютерную томографию (СКТ). При помощи данного метода можно выявить дилатацию желчных протоков, и установить причины их обструкции.
  3. Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Процедура проводится в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией, и позволяет определить уровень и протяженность обструкции, а также узнать ее причины.
  4. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Эти процедуры являются самыми информативными при блоке желчевыводящих путей.

Лечение механической желтухи

Лечение больных с СМЖ должно быть комплексным, и проводиться под тщательным наблюдением врача. Консервативная терапия включает в себя:

  1. Удаление токсинов из организма. Достигается такой терапевтический эффект путем обеспечения форсированного диуреза, введением гемодеза или его аналогов.
  2. Введение пластических элементов, восстанавливающих печеночную паренхиму. Но с такими препаратами необходимо проявлять осторожность. Во-первых, до купирования желчной гипертензии данные вещества плохо усваиваются гепатоцитами, а если и абсорбируются, то в весьма низких количествах. Во-вторых, чрезмерная их концентрация в организме приводит к перегрузке гепатоцитов, следствием чего становится нарушение адаптационных процессов и общего функционирования печени. По этим причинам пластические вещества должны применяться в минимальных терапевтических дозировках, и курсами не более 7 – 10 суток. Препараты данной группы: Пентоксил, нуклеинат натрия, Метацин, оротат калия и др.
  3. Препараты, улучшающие обменные процессы в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, витамины группы В, Мексидол, аскорбиновая кислота и пр.
  4. Препараты протромбинового комплекса (Викасол). Они необходимы для нормализации показателя факторов свертывания крови, которые понижены при СМЖ.
  5. Анаболики. Их дозы должны быть минимальными. Более того, прописываются они не всем пациентам, поэтому не стоит заниматься самолечением.
  6. Препараты, улучшающие кровоснабжение паренхимы печени (Реополиглюкин и др.). Основное их действие направлено на восстановление микроциркуляции в паренхиматозных тканях.
  7. Антибиотики. Препараты этой группы назначаются при наличии инфекционных заболеваний ЖВП, вызванных патогенными микроорганизмами. У подавляющего количества пациентов с механической желтухой происходит значительное ослабление иммунитета, поэтому антибактериальные средства необходимо сочетать с лекарствами, укрепляющими иммунную систему: Продигиозаном, Левамизолом и пр.

Хирургическое лечение

Механическая желтуха не является отдельным заболеванием, и не считается показанием к хирургическому вмешательству. Но в лечении некоторых пациентов с данным синдромом без операции обойтись не удается. Прежде всего, это касается ситуации, когда у больного присутствуют конкременты (камни) в желчных протоках или желчном пузыре.

Хирургическое лечение может проводиться с применением различных методик:

  1. Эндоскопической холедохолитотомии. При помощи фиброгастроскопа врач находит зону поражения, после чего вводит специальный инструмент для электрического рассечения наружного желчного сфинктера. Далее в просвет холедоха вводится литоэкстрактор, который дает возможность извлечь образовавшиеся камни наружу.
  2. Лапароскопической холедохолитотомии. Во время процедуры производят вскрытие холедоха и выполняют лапароскопическое извлечение конкремента.
  3. Механической литотрипсии. Эта процедура подразумевает захват камня специальной усиленной корзиной с его последующим дроблением и экстракцией в просвет ДПК. Такая манипуляция эффективна в 80-90% случаев, но она противопоказана при плотных неподвижных камнях, тесно прилегающих к стенке желчного протока.
  4. Наложения пункционной холецистостомы. Такое вмешательство способствует разгрузке протоковой печеночной системы. Это первый этап терапии при желчнокаменной или опухолевой болезни ЖП или его протоков. Вторым этапом является удаление конкремента или новообразования. Использование пункционной холецистостомы назначается только в самых тяжелых случаях.
  5. Эндопротезирования желчных протоков. Операция проводится под контролем рентгенэндоскопа. В желчные протоки вводится 22 эндопротеза проксимальнее уровня блока. После этого дистальный конец стента выводится в просвет ДПК. Процедура проводится с целью обеспечения длительной декомпрессии желчевыводящей системы при синдроме механической желтухи, обусловленной наличием злокачественных опухолей.
  6. Протезирования общего желчного протока. Подразумевает выполнение наружного чрескожного чреспеченочного дренирования общего желчного протока. В ходе операции в просвет ДПК вводится дистальный конец дренажной трубки, при этом дистальный ее конец погружается под кожу. Это дает возможность, при необходимости, осуществлять его санацию или замену.

При «высоком» блоке желчных протоков, созданном опухолями, камнями или стриктурами, проводятся комбинированные – чрескожные и эндоскопические – дренирования ЖВП. Наряду с ретроградными эндоскопическими методиками используется также антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. Затем осуществляется переход в наружно-внутреннее или внутреннее дренирование.

Методика операции при СМЖ, обусловленной опухолями, стриктурами или конкрементам ЖВС, подбирается строго индивидуально. Все зависит от состояния пациента, выраженности болезни и наличия у больного противопоказаний к проведению того или иного вида хирургического вмешательства.

Питание при механической желтухе

Правильное питание при СМЖ не поможет полностью искоренить проблему. Но оно необходимо для стимуляции оттока желчи и усиления эффективности проводимого лечения.

При механической желтухе необходимо полностью отказаться от употребления:

  • мясных, грибных, рыбных, куриных бульонов и блюд, изготовленных на их основе;
  • консервов;
  • маринованной продукции и маринадов как таковых;
  • солений;
  • кондитерских кремов и продуктов, которые его содержат;
  • какао и изделий, приготовленных с его добавлением;
  • копченостей;
  • мясных и рыбных деликатесов;
  • мороженого и всей охлажденной продукции, включая напитки;
  • грибов;
  • шпината;
  • бобовых культур;
  • редьки и редиса;
  • пряностей;
  • специй;
  • приправ;
  • крепкого черного чая;
  • жирной пищи;
  • жареных блюд;
  • жирных сортов мяса и рыбы;
  • кислых фруктов и ягод;
  • свежеиспеченного хлеба;
  • сдобы;
  • яиц;
  • алкоголя.

Вместо вышеперечисленных продуктов рекомендуется включить в рацион:

  • молочную продукцию с низким процентом жирности;
  • разные виды каш;
  • макароны;
  • овощные блюда;
  • супы из фруктов и молока;
  • отварное или паровое нежирное мясо, птицу, рыбу;
  • серый хлеб;
  • домашние сухари;
  • сливочное масло;
  • оливковое и подсолнечное масла;
  • сладости домашнего приготовления без какао и крема;
  • некислые фрукты и ягоды.

Такие особенности диеты при механической желтухе одинаковы для взрослых и детей. Соблюдать ее также рекомендуется во время подготовки к хирургическому вмешательству на органах желчевыводящей системы, а также в послеоперационном периоде.

Осложнения

Нелеченная механическая желтуха является фактором, предрасполагающим к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений:

  • острого холангита;
  • печеночного абсцесса;
  • холангиогенного абдоминального сепсиса.

Возникновение таких нарушений связано с транслокацией и каникулярной миграцией патогенных микроорганизмов из кишечника, вызванной желчной гипертензией.

Помимо всего вышеописанного, на фоне СМЖ может произойти:

  • потеря печенью своей антитоксической функции;
  • накопление аммиака, ацетона, фенолов в организме;
  • развитие микрососудистого почечного тромбоза;
  • увеличение показателей креатинина в крови;
  • развитие гипоксии всего организма (можно заподозрить по синеватому оттенку конечностей);
  • возникновение почечной и печеночной недостаточности;
  • печеночная энцефалопатия;
  • кровотечение из ЖКТ;
  • сепсис.

Некоторые осложнения могут привести к летальному исходу пациента, поэтому терапию СМЖ необходимо начинать своевременно.

Профилактика

Для предотвращения развития СМЖ необходимо правильно питаться, вести активный образ жизни, а главное, своевременно обращаться к врачу и проходить полное лечение при заболеваниях печени и/или желчного пузыря. Пациентам, находящимся в группе риска, рекомендуется придерживаться ранее описанной диеты, или, хотя бы, свести потребление вредной пищи к минимуму.

Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.

Механическая желтуха

Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КОД ПО МКБ-10

К83.1. Закупорка жёлчного протока.

Эпидемиология

ЖКБ — наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.

Скрининг

Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).

Классификация

Причины обтурации желчевыводящих путей:

  • Доброкачественные заболевания (80%):

    — холедохолитиаз;

    — холангит;

    — стеноз большого дуоденального сосочка;

    — острый папиллит;

    — полипы большого дуоденального сосочка;

    — панкреатит;

    — рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;

    — околососочковые дивертикулы;

    — редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
  • Злокачественные новообразования (20%):

    — поджелудочной железы;

    — большого дуоденального сосочка;

    — жёлчных протоков;

    — печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

  • полная,
  • неполная,
  • интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

  • лёгкая,
  • средняя,
  • тяжёлая.

Этиология

Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи — холедохолитиаз, реже — «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.

Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).

При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.

Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.

При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.

Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.

Клиническая картина

Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.

Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.

Диагностика

Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.

С.Т. Шаповальянц

Тревожным сигналом является видимая желтизна кожи, которая происходит при нарушении оттока желчи. Симптом нельзя игнорировать, а нужно обратиться к врачу. Синдром появляется при серьезных заболеваниях (например, опухоль печени), вылечивается при своевременном оперативном вмешательстве.

Механическая желтуха – что это такое

Из-за непроходимости желчевыводящих протоков может возникнуть состояние, которое сопровождается повышением билирубина (гипербилирубинемия). Механическая желтуха – это патологический синдром, когда кожа, слизистые оболочки, склера из-за билирубина окрашиваются в желтый цвет. Техническая желтуха у взрослых не заразна, имеет код МКБ 10 К83.1. Есть разные виды болезни: компрессионная, застойная, подпеченочная, обтурационная желтуха. Лечение нужно начинать как можно раньше, иначе возможен неутешительный прогноз.

Механическая желтуха – причины

В результате образования препятствия в желчных путях развивается синдром механической желтухи у взрослых. Непроходимость, камни желчных протоков нарушают процесс оттока желчи. Факторы возникновения заболевания хорошо изучены. При попадании в кровь желчные пигменты окрашивают кожу, слизистые оболочки. Причины механической желтухи:

  1. Паразиты в желчных путях, печени (эхинококковая киста, альвеококкоз).
  2. Стриктуры магистральных желчных протоков после операций (неправильное наложение швов, случайное повреждение протоков).
  3. Врожденные патологии развития билиарной системы (атрезия желчных протоков, гипоплазия).
  4. Злокачественные образования: метастатические опухоли в панкреато-гепатобилиарной системе (рак головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка, а также опухоль желчных протоков, рак желчного пузыря) и метастазы в печени различной локализации (лимфогранулематоз, рак желудка).
  5. Доброкачественные образования, заболевания, вызванные желчнокаменной болезнью: сужение (рубцовая стриктура желчных протоков), киста поджелудочной железы, выпячивание стенки двенадцатиперстной кишки, стеноз БДС, склерозирующий холангит, хронический индуративный панкреатит, острый панкреатит и отёк поджелудочной железы, синдром Миризи.

Механическая желтуха – симптомы

Клиническая картина всегда определяется причиной возникновения. Рубцовые изменения, опухоли характеризуются нарастающими постепенными симптомами. В случае вентильных камней, перекрывающих просвет протока, синдром носит изменчивый характер: может исчезать, появляться снова. Главным признаком является пожелтение склер и слизистых глаз, кожных покровов. Со временем желтизна изменяется на землистый оттенок. Ряд других симптомов механической желтухи у взрослых и новорожденных:

  • похудение, снижение веса, уменьшение аппетита;
  • тупые, постепенно нарастающие боли справа под ребрами, в эпигастральной области;
  • увеличенные размеры печени;
  • жидкий, обесцвеченный стул, моча темного цвета;
  • кожный зуд;
  • температура тела повышенная;
  • тошнота;
  • в редких случаях – рвота, желтоватые холестериновые отложения на веках.

Диагностика механической желтухи

Симптомы относятся к многих заболеваниям, что затрудняет распознавание синдрома. Для раннего обнаружения холестаза лабораторные методы малопригодны, т. к. повышение активности щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина характерны и для вирусного гепатита. Достоверно провести диагностику механической желтухи помогут инструментальные методы исследования:

  • ультразвуковая диагностика;
  • релаксационная дуоденография;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ);
  • чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • радиоизотопное сканирование печени;
  • лапароскопия с изучением тканей: к примеру, микропрепараты печени отличаются скоплением желчи желтовато-коричневого оттенка как в желчных капиллярах, так и цитоплазме.

Механическая желтуха – лечение

Консервативное лечение механической желтухи – соблюдение диеты, прием медикаментов. Оперативное лечение в хирургии зависит от заболевания, которое стало причиной синдрома. Применяют стентирование и дренирование эндоскопическими или чрескожными методами. К последним относят: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) или чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ. Среди видов эндоскопического дренирования выделяются: папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дуодено-билиарное дренирование.

Механическая желтуха – лечение медикаментами

Выбор лечения механической желтухи медикаментами зависит от патогенеза заболевания. Для уменьшения боли и увеличения просвета протоков применяют спазмолитики. При ЖКБ, холангите, хроническом холецистите показан прием урсодезоксихолевой кислоты. Для защиты паренхимы печени нужны гепатопротекторы, а при опухоли­ Клацкина, карциноме желудка, поджелудочной железы – химиопрепараты. Наряду с этими лекарствами врач может назначить:

  • витамины группы В;
  • липокаин;
  • Викасол;
  • метионин;
  • Трентал;
  • введение глюкозы.

Дренаж желчного пузыря при механической желтухе

Чреспеченочное чрескожное дренирование (ЧЧД) способствует оттоку желчи. Наружное дренирование направляет отхождение желчи по катетеру в систему пищеварения, чтобы потери не привели к расстройствам желудка. Дренаж желчного пузыря при механической желтухе (наружно-внутренний) требует установки катетера снаружи. Когда отеки в области сужения уменьшаются, его проводят в двенадцатиперстную кишку, а желчь направляется в ЖКТ. Чрескожное эндопротезирование: врачи вставляют пластиковый протез, который замещает часть стенки.

Диета при механической желтухе

Питание устраняет лишнюю нагрузку на клетки паренхимы печени. Диета при механической желтухе должна включать: обильное питье, богатую углеводами пищу, обезжиренные молочные продукты, вчерашний или подсушенный хлеб, фрукты, овощи, приготовленные мясные блюда и рыбу на пару. Все продукты и еда должны быть комнатной температуры, отварными и протертыми. Для поступления жиров можно употреблять малое количество сливочного и растительного масла.

Видео: что такое механическая желтуха

Механическая желтуха

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!